بسمه تعالي

كتابخانه مركزي [.....]

فرم تقاضاي تصحيح نسخ خطي و نفيس

مشخصات فردي:

نام:...

نام خانوادگي:...

نام پدر:....

شماره شناسنامه:....

محل و تاريخ تولد:...

نام مستعار:....

تاريخ و محل صدور شناسنامه:....

مدرك تحصيلي:....

محل اخذ مدرك:....

تخصص:....

شغل فعلي:....

وضعيت تأهل:....

زبان:....

مذهب:....

آدرس منزل فعلي:....

آدرس محل كار:....

نسخه مورد تقاضا:

عنوان:....

مولف:....

شمارة بازيابي:....

هدف از تصحيح و پژوهش:....

نوع تصويربرداري از نسخه:....

سوابق و آثار تحقيقي قبلي متقاضي : ..........

امضاء